Δημητρίου Γούναρη 48, 54621 Θεσσαλονίκη - κιν: 6937093935 - ιατρείο: 2310233882 - fax: 2311110149|alexkarag@gmail.com

διαφραγματοκήλη: αίτια, διάγνωση και αντιμετώπιση

Αρχική » παθήσεις πεπτικού » διαφραγματοκήλη: αίτια, διάγνωση και αντιμετώπιση

Διαφραγματοκήλη ορίζεται ως η προβολή τμήματος του στομάχου εντός του θώρακα. Η συμπτωματολογία που προκαλείται καλύπτει ένα ευρύ φάσμα, από απουσία συμπτωμάτων μέχρι οξείες και επικίνδυνες για τη ζωή καταστάσεις.

μορφές διαφραγματοκήλης

Διακρίνουμε τρία είδη διαφραγματοκήλης: την ολισθαίνουσα, την παραοισοφαγοκήλη και τη μεικτή, που συνδυάζει χαρακτηριστικά και των δύο. 85% των διαφραγματοκηλών (ΔΦΚ) ανήκουν στην πρώτη κατηγορία (ολισθαίνουσα). Στο υπόλοιπο 15% την πλειονότητα αποτελούν οι μεικτές, ενώ πραγματικές παραοισοφαγοκήλες είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Στην ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη τμήμα του στομάχου μετατοπίζεται προς τα επάνω, εντός του θώρακα. Η μετατόπιση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την διαταραχή του σφιγκτηριακού μηχανισμού στον κατώτερο οισοφάγο με σύνηθες επακόλουθο τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). Ο τύπος αυτός κήλης ανευρίσκεται συχνότερα σε ενήλικες, λιγότερο σε παιδιά και σπάνια είναι συγγενής.

Στην παραοισοφαγοκήλη τμήμα του στομάχου μετακινείται στο θώρακα με τρόπο παράλληλα προς τον οισοφάγο. Τέτοιες οισοφαγοκήλες έχουν περιγραφεί σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας.

Στην μεικτή οισοφαγοκήλη συνδυάζονται χαρακτηριστικά και των δύο αυτών τύπων.

αιτιολογία

Και στους τρεις τύπους διαφραγματοκήλης τα κύρια αίτια πρόκλησης είναι η χαλάρωση των συνδέσμων που στηρίζουν τον οισοφάγο και η παρουσία αδύναμων σημείων στην στήριξη και πρόσδεση του οισοφάγου στο διάφραγμα και στους γύρω ιστούς. Με την πάροδο του χρόνου η ανατασσόμενη διαφραγματοκήλη μετατρέπεται σε μη ανατασσόμενη. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση ΔΦΚ είναι η τοπική συσσώρευση λίπους (λόγω παχυσαρκίας) όπως και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης για οποιονδήποτε λόγω: η κύηση, ο ασκίτη ή από μηχανικά αίτια π.χ. κατά την ανύψωση βάρους.

πώς γίνεται διάγνωση διαφραγματοκήλης;

Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης στηρίζεται στη λήψη ιστορικού και τη λεπτομερή αξιολόγηση των συμπτωμάτων. Η επιβεβαίωση γίνεται με ακτινολογικό έλεγχο και οιοσφαγογαστροσκόπηση.

ακτινολογικός έλεγχος

Στην απλή ακτινογραφία θώρακος ίσως δεν φανούν σημαντικά ευρήματα. Ακτινολογικά η διαφραγματοκήλη ανευρίσκεται στο βαριούχο γεύμα: Πρόκειται για μια κλασική εξέταση που γίνεται και σήμερα ακόμη: Κατά την κατάποση πόσιμου σκιαγραφικού υλικού αναδεικνύεται ο ανώτερος πεπτικός σωλήνας (οισοφάγος, στόμαχος και δωδεκαδάκτυλο).

ενδοσκοπικός έλεγχος

Η ενδοσκόπηση είναι η καταλληλότερη ίσως μέθοδος διερεύνησης και διάγνωσης της διαφραγματοκήλης. Επιτρέπει επίσης την ακριβή μέτρηση του μεγέθους της όπως και την διάγνωση συνοδών καταστάσεων όπως οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett κτλ.

Τυπικό εύρημα κατά την γαστροσκόπηση είναι η χαλάρωση στην στήριξη του οισοφάγου και η μη περίσφιξη του ενδοσκοπίου από τις πτυχές του στομάχου. Συνήθως το σημείο αυτό φωτογραφίζεται διότι όχι μόνον αποδεικνύει την ύπαρξη διαφραγματοκήλης αλλά τεκμηριώνει και το μέγεθος αυτής.

συμπτώματα και κλινική εικόνα

Τα περισσότερα άτομα με ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη έχουν λίγα έως ελάχιστα ή καθόλου ενοχλήματα οφειλόμενα σε αυτή καθ’ αυτή την κήλη. Η αναφερόμενη συμπτωματολογία αποδίδεται σε διάφορες καταστάσεις που τη συνοδεύουν, κύρια στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) που ποικίλλει ευρέως κυμαινόμενη από 17,5% έως 65%. Τα κλασσικά συμπτώματα (καύσος, αναγωγές, οπισθοστερνικό άλγος) και οι επιπλοκές της ΓΟΠΝ φαίνεται να ενισχύονται επί παρουσίας διαφραγματοκήλης.

Ενίοτε συνυπάρχει δυσφαγία τα αίτια της οποίας πρέπει να ξεκαθαρίζονται ενδοσκοπικά. Άλλα ενοχλήματα που συνοδεύουν τη ΔΦΚ είναι το άτυπο θωρακικό – οπισθοστερνικό άλγος και οι συχνά παρατηρούμενες ερυγές (ρέψιμο) που επιφέρουν συμπτωματική ανακούφιση. Οι τελευταίες οφείλονται στην αποβολή αέρα που συσσωρεύεται κατά την κατάποση στο στόμαχο.

Η παραοισοφαγοκήλη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να προκαλεί ήπια συμπτώματα ακόμα και όταν είναι ικανού μεγέθους. Και στην παραοισοφαγοκήλη παρατηρούνται συμπτώματα ΓΟΠΝ σε ικανό αριθμό ασθενών. Επείγουσα κατάσταση υπάρχει όταν εμφανιστεί δύσπνοια από πίεση και παρεκτόπιση των αεροφόρων οδών και δυσφαγία από εξωτερική πίεση του οισοφάγου.

συνοδές καταστάσεις και επιπλοκές

γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Σε αντίθεση με το χαμηλό ποσοστό στο γενικό πληθυσμό, η συχνότητα της διαφραγματοκήλης σε ασθενείς με ενδοσκοπικά ή ακτινολογικά τεκμηριωμένη ΓΟΠΝ κυμαίνεται από 50 έως 94%.

αιμορραγία

Μετρίου βαθμού αιμορραγία παρατηρείται σε 10%-30% των ασθενών με συμπτωματική ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη ενώ μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού είναι εξαιρετικά σπάνια. Ως αίτια αιμορραγίας αναφέρονται:

  • έλκη λόγω καθυστερημένης κάθαρσης του οισοφάγου που επιμηκύνει τον χρόνο επαφής με διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα (πχ. ΜΣΑΦ).
  • γαστρίτιδα ή διαβρώσεις από στάση της τροφής στον κηλικό τμήμα του στομάχου.
  • “Mallory-Weiss tears” που είναι η επιμήκης διάσπαση του οισοφαγικού τοιχώματος και αιμορραγία από αυτό.
  • έλκη στομάχου από την κήλη (Cameron ulcers)

Η αιμορραγία που συνοδεύει τη διαφραγματοκήλη συνήθως δεν είναι κλινικά εμφανής και παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση με κύριο εργαστηριακό εύρημα τη σιδηροπενική αναιμία.

περίσφιξη και συστροφή

Όπως σε κάθε κήλη (βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη κτλ) η περίσφιξη της διαφραγματοκήλης είναι από τις σημαντικότερες οξείες επιπλοκές. Οδηγεί σε τοιχωματική ισχαιμία του στομάχου που βρίσκεται μέσα στην κήλη με επακόλουθο τη νέκρωση ή διάτρηση του κοίλου σπλάχνου.

Τέτοιου είδους συστροφές παρατηρούνται σχεδόν αποκλειστικά σε μεγάλες παραοισοφαγοκήλες κατά τις οποίες μεγάλο τμήμα του στομάχου βρίσκεται όπισθεν της καρδιάς. Το μεγάλο ποσοστό επιπλοκών στις παραοισοφαγοκήλες οδήγησε στην πάγια τακτική της επεμβατικής διόρθωσής τους, ακόμα και όταν δεν συνοδεύονται από κλινική συμπτωματολογία.

δακτύλιος Schatzki

Πρόκειται για έναν κυκλοτερή δακτύλιο στο σημείο συμβολής του οισοφάγου και του στομάχου.

Η διάγνωσή του γίνεται και ακτινολογικά και ενδοσκοπικά. Κλινικά μπορεί να προκαλέσει δυσφαγία στην στερεά τροφή εξ’ ου και ο ευκατανόητος χαρακτηρισμός του ως «steakhouse syndrome». Θεραπευτικά προτείνεται η διαστολή μόνη ή σε συνδυασμό με αντιεκκριτική αγωγή, η διατομή ή και εκτομή του.

πώς αντιμετωπίζεται η διαφραγματοκήλη;

φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία σε ΓΟΠ?

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι το κυρίαρχο και μακροχρόνιο ίσως σύμπτωμα που προκαλεί η διαφραγματοκήλη και που αποτελεί υποκείμενο της φαρμακευτικής ή χειρουργικής θεραπείας. Οι αξιόπιστες μακροπρόθεσμες συγκριτικές μελέτες γύρω από το θέμα αυτό είναι περιορισμένες, ενώ δύσκολα προκύπτει απάντηση στο λογικό ερώτημα που τίθεται: ποια θεραπευτική τακτική (χειρουργική ή συντηρητική) είναι αποτελεσματικότερη και επομένως καταλληλότερη για τους ασθενείς αυτούς;

Η εισαγωγή των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPIs, όπως η ομεπραζόλη (Losec) και όλα τα παράγωγά της) επέφερε αξιοσημείωτη αλλαγή στο τρόπο προσέγγισης της οξείας και χρόνιας θεραπείας της παλινδρομικής νόσου. Το υψηλό ποσοστό υποτροπής της ΓΟΠΝ και των επιπλοκών της, επιβάλλει τη μακροχρόνια χορήγηση PPIs (πολλές φορές δια βίου) προκειμένου οι ασθενείς να διατηρηθούν κλινικά και ενδοσκοπικά σε ύφεση.

Λαμβάνοντας τα παραπάνω υπόψη, η απάντηση στο αρχικό ερώτημα, ποιος ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί χειρουργικά, δεν είναι απόλυτη και επιβάλλεται κάθε περίπτωση να εξατομικεύεται και να συνυπολογίζονται η επιθυμία του ασθενούς, υ συμμόρφωσή του στην προτεινόμενη θεραπεία καθώς και η ηλικία του: Σε ασθενείς μικρής ηλικίας με έντονα παλινδρομικά συμπτώματα το ενδεχόμενο χειρουργικής αποκατάστασης θα πρέπει να προταθεί νωρίς, ειδικά όταν πρόκειται να λάβουν δια βίου αντιεκκριτική αγωγή. Ακολούθως, ένδειξη χειρουργικής θεραπείας τίθεται σε:

  • αποτυχία της συντηρητικής αγωγής (μετά από βελτιστοποίηση του δοσολογικού σχήματος)
  • δυσανεξία του ασθενούς στα PPIs λόγω ανεπιθύμητων παρενεργειών
  • αναγωγή μεγαλής ποσότητας γαστροδωδεκαδακτυλικού περιεχομένου με επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα
  • αρρώστους με μεγάλη ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη ή παραοισοφαγοκήλη λόγω κινδύνου σημαντικών επιπλοκών (συστροφή, διάτρηση, ισχαιμία κα)
  • απιπλεγμένη οισοφαγίτιδα με αιμορραγία από εξελκώσεις του οισοφάγου και έλκη Cameron

Σχετική ένδειξη υπάρχει σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχείρηση λόγω συνυπάρχουσας νόσου (πχ χολολιθίαση), ενώ, όπως αναφέρθηκε, χειρουργική αποκατάσταση δεν θα πρέπει να προτείνεται με το επιχείρημα ότι ο ασθενής δεν θα χρειάζεται μελλοντικά φαρμακευτική θεραπεία με PPIs ή ότι εξαλείφεται ο κίνδυνος ανάπτυξης οισοφάγου Barrett ή καρκίνου του οισοφάγου.

προεγχειρητική εκτίμηση

Όλοι οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για θολοπλαστική θα πρέπει να υποβάλλονται σε έναν ελάχιστο προεγχειρητικόδ έλεγχο με στόχο τη διασφάλιση όσο το δυνατό καλύτερης μετεγχειρητικής αποτελεσματικότητας και λιγότερων επιπλοκών. Ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς και την παρούσα συμπτωματολογία, ο ελάχιστος έλεγχος περιλαμβάνει τα εξής:

  1. ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού που θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση και θα αναδείξει συνυπάρχουσες βλάβες όπως οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett, πεπτικές στενώσεις, εξελκώσεις, νεόπλασμα κα.
  2. βαριούχο γεύμα, είναι απαραίτητο γιατί αναδεικνύει την ενδοθωρακική πορεία και ανατομία του οισοφάγου ενώ επιτρέπει την αξιολόγηση της κεφαλικής μετατόπισης του ΚΟΣ.
  3. μανομετρία οισοφάγου που αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο του προεγχειρητικού ελέγχου. Ασθενείς με διαταραχές της οισοφαγικής κινητικότητας, εάν κριθούν κατάλληλοι για χειρουργική αντιμετώπιση, θα πρέπει να υποβάλλονται σε χαλαρότερη περίδεση κατά τη θολοπτύχωση.
2018-09-10T12:14:51+00:00